O FONOAUDIÓLOGO NA UTI NEO-NATAL
Após receber cuidados especiais na sala de parto ou de reanimação, o recém-nascido pré-termo é encaminhado ao local adequado, dependendo do seu grau de prematuridade e de suas condições clínicas. Médicos e enfermeiros do setor são avisados previamente da chegada do recém-nascido e de seu estado clínico naquele momento, para que sejam providenciados os recursos adequados: incubadora ou berço aquecido, material de aspiração, respirador, etc.
O recém-nascido receberá os cuidados iniciais de rotina e outros específicos, de acordo com as dificuldades que apresentar. Existe o cuidado de evitar hipotermia, mantendo assim o recém-nascido em incubadora ou berço aquecido e a observação é rigorosa aos seguintes detalhes: dificuldade respiratória, cianose, palidez, distensão abdominal, gemidos, eliminação de mecônio e urina, convulsões, choro, tônus muscular, etc. É feito então pelo médico, o exame físico completo e a definição terapêutica a ser usada, que será acima de tudo “individualizada”.
Os recém-nascidos com quadro de prematuridade extrema e alguns com prematuridade moderada (geralmente abaixo de 32 semanas de idade gestacional e 1800g) são mantidos em incubadora. Logo que alcançam 1800g e estabilidade clínica são transferidos para o berço comum.
Estes recém-nascidos exigem contínua monitorização clínica, laboratorial e instrumental, em função de sua fragilidade e da incidência de patologias que neles é maior. A equipe de profissionais continua monitorando a adaptação do recém-nascido às condutas usadas e aguarda a estabilidade do quadro, que é alcançada em intervalo de tempo variável, dependendo das condições clínicas de cada bebê.
O TRABALHO de um Fonoaudiólogo na UTI é:
- Assistência de aleitamento ao bebê hospitalizado.
- Recém-nascidos portadores de má-formações crânio-faciais (atuação fonoaudiológica).
- Sucção não-nutritiva e aleitamento do recém-nascido pré-termo.
- Triagem auditiva em berçário.
- Emissões otoacústicos em recém-nascidos.
- Outras atuações: aplicação do potencial auditivo de tronco encefálico em audiologia pediátrica, crianças nascidas pré-termo e de baixo peso: estudo de aspectos auditivos e linguísticos.
O profissional deve escolher o melhor POSICIONAMENTO do neonato para intervenção:
- Decúbito supino elevado, dando contenção de membros.
- Posição lateral – com apoio de rolinhos, dá condições de trazer os ombros e membros superiores para frente posicionando o movimento de levar a mão à boca. Se lateral direito, favorece a digestão.
- Posição semi-sentada – favorece a respiração diafragmática, o estímulo vestibular e os movimentos com os membros superiores.
TÉCNICAS para o manejo da amamentação dos recém-nascidos pré-termo:
- Estimulação sensório-motor oral
- Sucção não-nutritiva + estímulo gustativo
- Associação sonda orogástrica + sucção não nutritiva
- Sonda orogástrica + colo materno
- Finger feeding
- Translactação
- Copinho
- Uso da prótese de silicone
- Amamentação ao seio
Os ESTADOS DE CONSCIÊNCIA correspondem ao conjunto de reações apresentadas e que estão na dependência do estado em que o bebê se encontra. Segundo Brazelton (1992):
Estado 1: Sono Profundo
Organização e repouso do SN imaturo e assim o organismo produzirá os hormônios de crescimento. É importante que o profissional não interrompa, com manuseio excessivo, este momento tão importante para a saúde do recém-nascido.
Ele apresenta os sinais:
• Respiração suave e regular;
• Olhos fechados sem nenhuma movimentação;
• Ausência de movimentos faciais, com movimentos de sucção em atividades regulares;
• Ausência de atividade motora espontânea (exceto movimentos bruscos ou sustos), em intervalos de tempo regulares.
Estado 2: Sono Leve
Os bebês são voluntários ao meio externo, sendo freqüente a mudança de estado e apresentam:
• Sono leve, respiração irregular;
• Olhos fechados (movimentos rápidos dos olhos com freqüência) podendo ocorrer abertura breve dos olhos;
• Sorriem, contraem a musculatura facial e apresentam movimentos de sucção intermitente.
Estado 3: Sonolência
É a transição para o estado de alerta, não sendo o melhor momento para a intervenção fonoaudiológica. Apresenta:
• Olhos podem estar abertos, mas sem brilho;
• Alguns movimentos faciais;
• Movimentação corporal suave;
• Com frequência, mudança de estado após a estimulação.
Estado 4: Alerta com Inatividade
O bebê encontra-se pronto para receber estímulos, apresentando:
• Olhar vivo e brilhante focalizando a atenção para o estímulo;
• Respiração regular, tranqüila;
• Movimentação com sincronia (reflexo busca, sucção, mão à face);
• Produção de sons agradáveis.
Estado 5: Alerta com Atividade
Transição para o choro, evitando-se o excesso de manejo, que torna o bebê irrequieto. Comportamento:
• Olhos abertos, com um pouco menos de brilho;
• Movimentação considerável, com aumento dos sustos espontâneos e muita atividade facial;
• Respiração irregular;
• Aumento na sensibilidade aos estímulos que causem incômodos, com leve período de vocalização e inquietude.
Estado 6: Choro
Apresenta:
• Difícil contato com o meio, não permitindo que aconteça o estímulo;
• Atividade motora aumentada, alteração de cor, caretas e rosto contraído.
PONTUAÇÃO DO BOLETIM DE APGAR
Sinal: Freqüência cardíaca
Pontuação:
0 - Ausente
1 - Abaixo de 100bpm
2 - Acima de 100bpm
Sinal: Esforço respiratório
Pontuação:
0 - Ausente
1 - Lento (irregular)
2 - Choro forte
Sinal: Tônus muscular
Pontuação:
0 - Flácido
1 - Alguma flexão de extremidade
2 - Movimento ativo
Sinal: Irritação reflexa
Pontuação:
0 - Sem resposta
1 - Careta
2 - Tosse ou espirro
Sinal: Coloração
Pontuação:
0 - Azulada, pálida
1 - Corpo roxo, extremidades azuladas
2 - Todo róseo
1. Pontuação de Apgar de 8 a 10 – O recém-nascido respira espontaneamente, a frequência cardíaca é maior do que 100bpm e a coloração está se tornando rósea.
2. Pontuação de Apgar de 5 a 7 – O recém-nascido, respira espontaneamente, a frequência cardíaca é maior de que 100bpm, porém a coloração geral permanece cianótica.
3. Pontuação de Apgar de 3 a 4 – O recém-nascido fica apnéico a despeito de estimulação tátil ou com uma frequência cardíaca menor do que 100bpm, apesar de um aparente esforço respiratório.
4. Pontuação de Apagar de 0 a 2 – O recém-nascido está apnéico e a frequência cardíaca é inferior a 100bpm, apesar de ventilação assistida por 15 a 30 segundos.
CONCEITO DE RECÉM-NASCIDO DE RISCO
• Prematuridade: O recém-nascido pré-termo, com menos de 35 semanas de idade gestacional geralmente irá receber tratamento na UTI. É um paciente especial, que precisa de cuidados especiais.
Existem casos de:
- Bolsa Rota: o bebê fica exposto a flora vaginal materna e como a sua defesa imunológica é pequena, fica difícil não ser infectado.
- Sofrimento fetal: falta de oxigênio dentro do útero.
Às vezes o bebê ainda é “pequeno” para o nascimento. Porém é conveniente discutir com o obstetra onde o bebê sofre “menos” no momento: no útero ou fora dele, onde receberá o tratamento adequado. Normalmente nestes casos podem ocorrer infecção e/ou desconforto respiratório.
Após a classificação inicial baseada apenas no peso ao nascimento, os recém-nascidos foram classificados por Usher (1981) em 3 grupos distintos:
- Prematuridade Limítrofe: 37 a 38 semanas de gestação. Apesar de serem considerados bebês normais, merecem atenção especial por apresentarem algumas intercorrências, como dificuldade na regulação térmica, na eficácia da sucção e eventualmente dificuldade respiratória.
- Prematuridade Moderada: 31 a 36 semanas de gestação. As alterações (infecções, desconforto respiratório, anemia, dificuldade na sucção e outros), que podem ser encontradas nestes casos, terão possível controle através do uso de técnicas terapêuticas modernas.
- Prematuridade Extrema: 24 a 30 semanas de gestação. São recém-nascidos que necessitam de cuidados especializados das equipes de enfermagem e medica, pois estão na fronteira da viabilidade – nesta faixa de idade gestacional, os bebês apresentam múltiplos problemas (anemia, subnutrição, infecção e outros), sendo imprescindível o uso de monitores cardiorespiratórios.
• D.M.H. (Doença de Membrana Hialina): O bebê pré-termo apresenta este quadro pela insuficiência de produção de surfactante, levando ao desconforto respiratório e por vezes à insuficiência respiratória.
• Taquipnéia transitória do RN: Acontece com o RN a termo ou próximo ao termo. O bebê apresenta gemência, que é tolerada até alguns minutos, sendo logo avaliado pelo médico.
• Síndrome de Aspiração Meconial: É quase exclusiva do bebê a termo (ele evacua e aspira o liquido, ocorrendo obstrução de vias aéreas superiores, mesmo dentro do útero). O bebê pré-termo não tem força para aspirar o mecônio.
• Desconforto Respiratório: Observa-se a frequência respiratória do bebê durante 1 minuto. O PMT apresenta até 60bpm (batimento por minuto) e o pré-termo extremo, até 80bpm. O bebê pode apresentar: cianose, batimento de asa de nariz e insuficiência respiratória. Atenção para saturação de oxigênio e aspiração de vias aéreas.
• Doença Infecciosa: Meningite, Pneumonia, Sepsis, ECN (Enterocolite Necrosante): germes próprios do intestinos vão para a corrente sanguínea, por imaturidade desta região.
• Alterações Cardiovasculares: Cardiopatia congênita e Hipertensão pulmonar. Atenção para Perfusão Periférica; Frequência Cardíaca (F.C.); Pressão Arterial (P.A.); Diurese e Mínimo Manuseio.
• Alterações Metabólicas: Verificação do Dextrostix (glicemia capilar); Maior parte das hipoglicemias são assintomáticas; Garantir acesso seguro.
• Alterações Neurológica: Convulsão, meningite, HIC (hemorragia intra-craneana) e outros; Controle de medicamentos para convulsão; Monitorizar os distúrbios metabólicos. Situações especiais: Hérnia Diafragmática; Atresia de Esôfago; Defeitos do Tubo Neural.
DIFERENÇA ENTRE RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO E PÓS-TERMO:
- RN Pré-termo: Bebê nascido antes de 37 semanas de gestação.
- RN Pós-termo: Bebê nascido após 42 semanas de gestação.
Alguns cuidados devem ser observados não somente quanto à entrada nas unidades neonatais, mas todas as vezes que formos lidar com o recém-nascido, com a finalidade de se evitar a contaminação dos mesmos:
- Retirar pulseiras, anéis, relógios ou quaisquer objetos da mão e braços;
- Prender os cabelos de maneira que os mesmos não venham a cair sobre os ombros;
- Lavar as mãos antes e após vestir o avental próprio da unidade e antes de manusear o recém-nascido.
